經(jīng)濟觀察報 記者 瞿依賢9月6日晚，國家醫(yī)保局公示了2022年國家基本醫(yī)保目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單。這也意味著，一年一度的醫(yī)保談判即將正式開始，中國的創(chuàng)新藥馬上面臨年度大考。

國家藥監(jiān)局2021年審評通過47個創(chuàng)新藥，再創(chuàng)歷史新高，高速發(fā)展的創(chuàng)新藥行業(yè)對可支付提出了更高的要求。一款新藥研發(fā)成功、獲批上市，各方都希望能最大程度惠及患者，這其中，醫(yī)保談判是最重要的一環(huán)。

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對于創(chuàng)新藥企業(yè)來說，醫(yī)保談判提供了機會，但業(yè)內(nèi)普遍認為，醫(yī)保談判依據(jù)的“信封價”太低影響了企業(yè)的利潤，從而影響了創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展。

在資本市場比較消極、“出海”話題熱議的當下，討論中國創(chuàng)新藥的支付問題尤其有現(xiàn)實意義。

經(jīng)濟觀察報以創(chuàng)新藥支付改革為主題，邀請了6位嘉賓針對以上議題共同討論，他們是：

宋瑞霖，中國醫(yī)藥(600056)創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長

陶立波，北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術評估中心研究員

李寧，君實生物首席執(zhí)行官

崔昳昤，和黃醫(yī)藥資深副總裁

祝剛，亞盛醫(yī)藥首席商務官

錢葉，鎂信健康副總裁

創(chuàng)新藥支付改革背后的細分議題包括了醫(yī)保談判的“信封價”如何得出、藥物經(jīng)濟學如何測算、動態(tài)報銷比例是否可行、多方支付體系如何搭建、醫(yī)保談判準入機制如何完善等。

以下摘自8月30日對話實錄：

文釗（經(jīng)濟觀察報執(zhí)行總編輯）：今天是【國藥維新】系列沙龍的第一場，經(jīng)濟觀察報一直很關心創(chuàng)新藥的話題。

我個人理解，一方面，對于正在與病痛斗爭的病患和他們的家屬來說，他們期望更多的創(chuàng)新藥能夠更快、更便捷地進入市場，進入醫(yī)保，進入醫(yī)院，對他們來說這意味著重獲健康，重獲生命，回歸正常生活。另一方面，我們需要鼓勵更多的藥企、科學家，讓他們愿意投入創(chuàng)新藥領域，讓真正的創(chuàng)新者得到應有的回報，形成一種正向的激勵機制。

從這兩方面看，我們需要建構一套完整的制度體系，在鼓勵創(chuàng)新的同時也不斷滿足市場的需要，今天討論的創(chuàng)新藥支付改革，就是這個努力的一部分。

一、醫(yī)保談判如何影響企業(yè)

宋瑞霖：中國的醫(yī)藥創(chuàng)新還很年輕，才走過十幾個年頭，但這十幾年發(fā)生了天翻地覆的變化。必須要說，這種變化也給整個體系帶來了一些新的問題，因為成長得太快，跟創(chuàng)新配套的制度還沒有同步配套，所以就出現(xiàn)了我們今天的主題——醫(yī)保支付。

我們的醫(yī)保支付過去不是為創(chuàng)新藥準備的，更多是為仿制藥準備的，所以我們很習慣于做集采，很習慣于去壓價，很習慣在競品之間去尋找機會。

但是創(chuàng)新是建立在專利基礎上的，而專利意味著專有市場權，所以如何讓中國的醫(yī)保與中國的創(chuàng)新態(tài)勢匹配起來，不僅是醫(yī)保面對的問題，也是創(chuàng)新藥企業(yè)必須面對的市場變化。

到2022年，中國的醫(yī)藥創(chuàng)新進入了一個新的拐點，這個拐點就是我們到底要什么樣的創(chuàng)新？我們是為了創(chuàng)新而創(chuàng)新，還是為了滿足臨床需求而創(chuàng)新？這個問題重新回到了桌面上，我們原來是解決“從無到有”，現(xiàn)在要解決“從有到優(yōu)”，這就是中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)現(xiàn)在面臨的轉型。

轉型的過程中，怎么讓全社會理性看待創(chuàng)新，用創(chuàng)新的思維來對待創(chuàng)新，這是今天必須討論清楚的問題。

國家醫(yī)保局從2018年成立之后做了大量的工作。我們曾經(jīng)7年半沒有調(diào)整過醫(yī)保目錄，這對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是巨大的壓力，因為不調(diào)整目錄就喪失了目錄的調(diào)配功能。國家醫(yī)保局成立之后，著手醫(yī)保支付制度的改革，在創(chuàng)新領域的步子也邁得很大，一開始規(guī)定兩年調(diào)整一次，后來變成一年調(diào)整一次，再后來又變成從醫(yī)保目錄調(diào)整文件頒布之日起，此前批準的創(chuàng)新藥都可以來參與談判，這“三部曲”是國家確立的創(chuàng)新驅(qū)動戰(zhàn)略在醫(yī)保政策上的體現(xiàn)。

那現(xiàn)在為什么大家還有諸多問題、諸多不滿和諸多期待，這就是說，我們的工作要細化了。

現(xiàn)在的“三醫(yī)”，醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)療在方向目標上是一致的——為臨床需求得到滿足而努力，或者說做真正的創(chuàng)新來填補臨床空白。我們做一些me-too藥物來實行有效的臨床替代，這一點大家沒有異議，但是如何看待創(chuàng)新藥的價值，如何合理確定它的價格，用什么樣的方式來真正使老百姓(603883)得實惠、企業(yè)謀發(fā)展，這是一個平衡。

現(xiàn)在要討論的不是誰反對創(chuàng)新，沒有人反對，大家都是創(chuàng)新的積極擁護者和推動者，但是如何真正讓創(chuàng)新達到我們的目的，用最小的成本實現(xiàn)最高的產(chǎn)出，這是我們要思考的問題。

陶立波：國家醫(yī)保局成立后在醫(yī)改方面的推進是相當明顯的。從經(jīng)濟學視角來看，國家醫(yī)保局在管理醫(yī)藥價格體制，有價格管理權，無論是藥品集采還是新藥談判，都在追求有限資源有價值的購買。

對于有很多同質(zhì)化競爭的仿制藥，主要方法是競價集采，誰的價格低就采購誰。對于獨家創(chuàng)新的藥品，顯然不可以采用生硬的價格競爭，于是使用一對一價格談判。現(xiàn)在談判窗口每年都打開，創(chuàng)新藥獲批之后都有機會進到醫(yī)保目錄。進入機會是有的，只是從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，要取得一個合理的價格。

這個價格應該怎么產(chǎn)生？很多廠商反映“信封價”偏低，但問題是怎么才叫不偏低？怎么知道合適價格在哪里？

現(xiàn)在醫(yī)保談判中，廠商基于內(nèi)部成本測算可以對自己的報價有一個判斷。但是對于醫(yī)保而言，醫(yī)保不掌握藥品的具體信息，也不知道廠商內(nèi)部成本是怎樣分攤的，但又要有一個合理的價位來開展談判，這對醫(yī)保也是一個很大的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)在采用的方法是專家學者充分參與，采用若干維度（包括國際比價、已有市場價格、成本效果分析、預算沖擊分析等）來得到一個第三方計算得出的價格。這個價格裝在信封里面，最后談判官用這個價格去和廠家談判，如果廠商的報價高于這個價格可能就談不成，如果廠商的報價接近或者低于這個價格就能談成?？傊?，這里面的核心問題是談判底價的形成問題。

現(xiàn)在這套體系，我認為方法學上已經(jīng)比較成熟，但確實還有很多具體技術問題需要進一步的改善，使得談判底價的測算能夠更加合理。我們當然希望促進創(chuàng)新藥的發(fā)展，這需要各方相互妥協(xié)、互相促進，比較復雜。但我相信管理部門會有智慧找到合適的方法，學術界也在努力探討合適的方法，未來的做法會越來越規(guī)范。

李寧：醫(yī)保談判對創(chuàng)新藥企業(yè)來說，機遇肯定大于局限性。2015年以來，我們國家建立了醫(yī)保主導創(chuàng)新藥談判的機制，之前醫(yī)保目錄7年沒有變更，這種停滯不前對整個行業(yè)的發(fā)展是有限制的。

談判機制建立了以后，給創(chuàng)新藥帶來的好處是，進了醫(yī)保目錄以后，在醫(yī)保落地執(zhí)行的過程中，可以逐漸提升市場占有率。這樣一來，企業(yè)在研發(fā)過程中就會有比較合理的預期：我的研發(fā)成果到底能不能夠落地、能不能夠反哺研發(fā)、能不能夠獲得相對快速的回報？預期是非常重要的，如果沒有一個好的預期，就無法對整個研發(fā)做比較合理的規(guī)劃；如果有預期，鼓勵企業(yè)創(chuàng)新的目的就達到了，這也就是為什么2015年以后企業(yè)創(chuàng)新熱情提高了。

但是談判帶來的另一面是，準入也意味著降價。那么到底降多少是合理的？在不同的位置上，大家考慮的著力點是不一樣的。企業(yè)想盡量保證有合理的利潤空間，而醫(yī)保采購則希望價格盡可能低。

從國內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)同行的一些反饋來看，大家總的感覺，進醫(yī)保以后定價還是偏低，特別跟歐美藥企在中國已經(jīng)銷售了5年、10年甚至20年的藥相比，定價基本上是歐美創(chuàng)新藥定價的1/5到1/10，不太可比。這不僅僅是價格的問題，更是對創(chuàng)新藥價值認可的問題。

目前像一些靶向治療、PD-1類免疫治療都是多適應癥，也就是說，第一個適應癥出來以后，還會有第二個、第三個適應癥……多適應癥產(chǎn)品每次參與醫(yī)保談判都要降價。

我們也理解，醫(yī)療保險的核心功能是?；?，大家都想用最少的錢辦最好、最大、最全的事，但醫(yī)保的延伸功能影響產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。我們國家的創(chuàng)新藥企業(yè)絕大多數(shù)還是相對新的中小企業(yè)，如果僅僅聚焦價格，而不關注創(chuàng)新者、科學家的積極性和產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，最后損害的還是患者利益。

還有一個情況是，醫(yī)保談判雖然為創(chuàng)新藥提供了迅速放量的可能性，但進醫(yī)保并不意味著自動就可以快速落地，快速實現(xiàn)醫(yī)院準入，甚至進了醫(yī)保患者也不一定能用上藥。

現(xiàn)在很多企業(yè)進入了一個循環(huán)：每年都在醫(yī)保談判——談成后需進行醫(yī)院準入工作，前一輪醫(yī)院準入工作還沒有完成，或者醫(yī)院還沒有開啟藥事會，新一輪談判和降價又即將來襲。在價格已經(jīng)非常低且還沒完全市場運行的情況下，該部分所帶來的成本也非常大。

針對這些問題，管理部門也出臺了一些措施，比如，2021年5月出臺的“雙通道”機制，目前實施了一年多尚在摸索階段。特別對于注射液這類特別劑型的新藥，在社會藥房供給的模式下院外用藥可能存在一定風險，輸注渠道還沒有落地解決。

諸如此類的問題還需要整體政策的協(xié)同，共同出臺解決方案，通盤考慮才能夠解決，才能夠使企業(yè)有持續(xù)創(chuàng)新的動力。

崔昳昤：首先，創(chuàng)新藥品通過醫(yī)保談判進入醫(yī)保目錄，能夠讓患者盡快受益，其次，通過進入醫(yī)保目錄后快速進入醫(yī)藥市場，創(chuàng)新藥能夠獲得更多真實世界數(shù)據(jù)，從而優(yōu)化用藥方案和安全性數(shù)據(jù)，形成從實驗室到臨床實踐的良性循環(huán)。從企業(yè)的角度看，進入國家醫(yī)保是期望以價換量，通過放量來彌補降價后的利潤損失。但從歷年數(shù)據(jù)看，部分藥品實現(xiàn)了放量，但仍有一些藥品表現(xiàn)不及預期。現(xiàn)實中不少進入目錄的產(chǎn)品依然存在進院難、落地難的問題。

以和黃醫(yī)藥為例，現(xiàn)在有三個創(chuàng)新藥已經(jīng)上市，其中兩個產(chǎn)品——呋喹替尼和索凡替尼已經(jīng)進入了國家醫(yī)保，第三個產(chǎn)品賽沃替尼今年要進行醫(yī)保談判，這項創(chuàng)新成果填補了全球空白，為臨床醫(yī)生提供了更多幫助患者戰(zhàn)勝病魔的武器，創(chuàng)新藥的可及性是臨床應用的關鍵，如果可以用合理的價格進入醫(yī)保，最終可以惠及更多的中國患者，這也是我們創(chuàng)新藥企業(yè)的愿望。

對企業(yè)來講，進醫(yī)?？隙ㄊ鞘走x，大家希望進入醫(yī)保以后能夠以價換量，來獲得利潤空間。從我們公司兩個已經(jīng)進入醫(yī)保的產(chǎn)品來看，基本上降價50%、60%，價格降幅還是企業(yè)能夠接受的，進入醫(yī)保后銷售增量也還不錯，但在進院問題上同樣面臨著困難，遠遠沒有達到創(chuàng)新藥造福更多患者的預期，這是非常可惜的。

醫(yī)保談判最好的結果是多方共贏，即醫(yī)保能夠承受、老百姓也用得起、企業(yè)同時也有利潤空間，為后續(xù)發(fā)展儲備后勁。這樣才能實現(xiàn)創(chuàng)新的可持續(xù)和百姓用到好藥的目標。

關于醫(yī)保定價的局限性，還有一個全球化的考量。和黃醫(yī)藥今年8月公布了一項好消息，呋喹替尼用于治療轉移性結直腸癌的一項全球三期研究達到主要終點，創(chuàng)新藥出海的腳步在加快。與所有創(chuàng)新藥企業(yè)一樣，創(chuàng)新藥更大的市場是在全球。那么中國的醫(yī)保定價是不是會對未來在全球的定價產(chǎn)生影響？這是必須考慮的問題。

醫(yī)保談判是資源決定戰(zhàn)略，還是戰(zhàn)略決定資源？醫(yī)保談判不能光想著解決一時的需求，應該從國家戰(zhàn)略的角度去考慮長遠的需求。如果企業(yè)創(chuàng)新藥降價幅度很大，企業(yè)沒有合理的利潤空間，那未來成長的后勁在哪里？如果創(chuàng)新藥沒有很好的市場表現(xiàn)，企業(yè)不盈利的話，資本市場怎么看？如果資本市場不再看好創(chuàng)新藥這個領域，創(chuàng)新藥研發(fā)的融資就成了問題，創(chuàng)新可能就無法持續(xù)，也不能實現(xiàn)造福更多患者的愿望和目標，因此醫(yī)保談判是一個系統(tǒng)問題，更應該從中國的創(chuàng)新戰(zhàn)略方向去考慮。

祝剛：亞盛的第一個產(chǎn)品——奧雷巴替尼，中國是全球第一個上市的國家，是針對T315I突變慢性粒細胞白血病在中國唯一的TKI藥物，去年11月在中國獲批，今年即將參與國家醫(yī)保談判，我們是非常期待的。

醫(yī)保目錄動態(tài)更新這件事做得非常好，給予創(chuàng)新藥上市后盡快納入國家醫(yī)保報銷的機會。

從亞盛來說，這是第一款自主研發(fā)全球布局的靶向藥物，中國是第一個上市的國家，在東歐、西歐、北非、北美、澳洲等地我們未來幾年大概率都會獲批，這些國家的定價不一定直接參照中國的支付價格，但是它們肯定要看中國的價格。

我們的第一個顧慮在于，醫(yī)保的價格會限制國際化布局。我們也做了簡單的調(diào)研，埃及、阿爾及利亞、菲律賓、印度尼西亞這些人口大國，還有南美市場的巴西、阿根廷這些國家，他們都要看全球第一個上市國家的價格，而且理論上不能高于第一個國家的支付價。這個直接就拍到我們腦袋上了，是中國原創(chuàng)新藥走入國際市場很快就要面對的風險和壓力。

第二個顧慮就是對標物，我們發(fā)現(xiàn)談判之前的藥物對標物或者治療方法對標物是比較粗放的。舉個例子，EGFR陽性的對標物，一代的易瑞沙、二代的阿法替尼、三代的奧希替尼，就簡單這么對標，當然這三代確實有共同靶點。但是也有不同情況的，比如說奧雷巴替尼和一代的伊馬替尼、二代的達沙替尼，尼洛替尼是有適應癥的明顯差異的，奧雷巴替尼是目前中國治療T315I突變的唯一有效的藥物，填補了國內(nèi)臨床空白，建議設定對標物應該從循證醫(yī)學精準治療的角度考慮。

特別值得關注的是，像奧雷巴替尼這種解決無藥可醫(yī)、臨床急需的創(chuàng)新藥，在國內(nèi)并沒有對照藥物。之前CDE批準其關鍵注冊臨床2期試驗本身也是高門檻，即在沒有對照藥的情況下才可能考慮單藥的注冊臨床試驗。因此醫(yī)保談判針對這種填補臨床空白的創(chuàng)新藥也不宜再要求對照藥來比較價格。

第三，奧雷巴替尼從研發(fā)到上市我們花了13年時間、近20億人民幣，同時現(xiàn)在還要繼續(xù)投入臨床研究，每年費用也在兩個億以上。整個談判機制需考慮維持一個企業(yè)合理的回報預期。

錢葉：今天參加這個沙龍，鎂信健康比較適合稱為創(chuàng)新藥企的合作伙伴，我們之間的合作可以說是創(chuàng)新支付的合作，解決創(chuàng)新藥的支付問題。

國家醫(yī)保藥品目錄準入談判，這幾年受益最大的是老百姓，中國的老百姓在過去幾年中能吃得起好藥，這是最大的獲益。早期參與的企業(yè)也是受益者，最早羅氏參與談判的時候，它的整個量價曲線挺不錯的，當然后面有一些變化，局限也是非常明顯的，醫(yī)保基金盤子的安全是一個很重要的考量。中國老齡化程度在加重，老百姓的健康需求在提升，基金盤子要可持續(xù)。

過去5年我們合作了很多藥企，發(fā)現(xiàn)一些很有意思的現(xiàn)象。前兩三年的時候，基本上所有的藥企都說，跟鎂信合作是進醫(yī)保之前的選擇，進了醫(yī)保之后就不跟你合作了，我們的準入策略就是進醫(yī)保，基本上前幾年所有藥企都是這樣的思路。

但是最近兩年，我們發(fā)現(xiàn)不同的藥企開始采用不同的準入策略，特別是價格非常高的藥品，這些藥企在跟我們談的時候，第一個問題不是說要奔著進醫(yī)保，他們會說，正在評估未來到底進醫(yī)保還是不進醫(yī)保，做醫(yī)保內(nèi)的市場還是做醫(yī)保外的市場，這個趨勢在這兩年越來越明顯。

如果我們放到更長的時間段來看，基本醫(yī)保的定位還是廣覆蓋?；?，其實也不光是?；?，它也承擔了創(chuàng)新藥準入這樣一個幫老百姓解決問題的角色。

未來醫(yī)藥供給端的技術革新越來越多，細胞治療已經(jīng)有產(chǎn)品陸續(xù)上市，馬上基因治療產(chǎn)品也會出來，這些產(chǎn)品定價已經(jīng)高達百萬級別。這些藥品在上市時第一個準入選擇到底是什么？這是整個支付體系需要回答的問題。

再往后看10年、20年，我們希望中國能夠構建一個多層次的醫(yī)療保障體系，創(chuàng)新藥也要有不同的支付體系。不僅是鎂信健康，我們更加希望未來有多方參與，創(chuàng)新藥公司、保險公司以及其他多方參與者，包括患者和健康人群，共同把這個體系建立起來，形成全人群共濟共富的體系。

二、為創(chuàng)新藥建立單獨支付體系

陶立波：藥物經(jīng)濟學測算基本上針對的是獨家創(chuàng)新產(chǎn)品，因為如果有很多同質(zhì)化產(chǎn)品互相競爭，那么通過價格競爭就可以實現(xiàn)定價和采購，只有獨家創(chuàng)新產(chǎn)品的定價需要詢證測算，所以才有藥物經(jīng)濟學這種方法的應用。

藥物經(jīng)濟學怎么做測算，這是一個比較復雜的專業(yè)問題?；旧弦鰞蓧K事情，一塊是性價比分析，即：找一個參照物，把新藥和參照藥進行比較，看成本差多少、健康療效差多少，健康療效增加的越多，新藥相對于老藥的溢價就可以越高，療效增加的少，溢價就少一點。性價比是基于參照藥的價格來推算新藥的合理定價，參照物的選擇非常重要。另一個就是預算影響分析，也就是看購買者有多少預算、是否買得起。打個比方，在長安街買一套房可能是有性價比的，但不一定買得起；到遠郊買一套房是買得起，但對于每天要進城上班的人而言可能缺乏性價比。

藥物經(jīng)濟學通過這兩個維度來確定新藥的合理價位，這是從購買方視角、消費者價值來做的定價，而企業(yè)方是從企業(yè)的成本和對利潤的追求來定的價格，這兩方面確實會存在一些博弈。所以現(xiàn)在對藥物經(jīng)濟學既重視，也存在一些爭議的地方。

宋瑞霖：我們經(jīng)過幾輪醫(yī)保談判，一直在探索一條合理的道路，顯然目前的談判準入方式暴露了一些問題。

香港18A上市公司價值的蒸發(fā)，盡管現(xiàn)在全球Biotech公司價值都在下跌，但是為什么中國Biotech公司的價值下跌幅度最大？這是需要我們認真思考的，建立一個支撐研究者和投資者的生態(tài)環(huán)境，需要建立一套全新的支付體系。

中國要什么？是不是要踐行創(chuàng)新驅(qū)動這個國家戰(zhàn)略？是不是要提升中國有自主知識產(chǎn)權的藥物研發(fā)？是不是要把14億中國人的健康牢牢掌握在自己手里？這是一個戰(zhàn)略目標，回到醫(yī)保，中央給醫(yī)保的定位是叫國家戰(zhàn)略性購買，為什么叫戰(zhàn)略性購買，而不是戰(zhàn)術性購買，就在于不能僅僅盯著一城一地的得失，而要有長遠的眼光。

我們現(xiàn)在要摒棄一種舊式思維，在確定支付體系的時候，我們心中想的不是今天怎么完成任務，而是如何在有限資金下拿出最合理的方法來實現(xiàn)最希望達到的目標。

因此，我們藥促會已經(jīng)向國家醫(yī)保局正式提出，對于創(chuàng)新藥要建立一個新的支付制度，總結起來有幾點：

第一，改革現(xiàn)有的固定比例報銷制度，根據(jù)醫(yī)保支付能力確定動態(tài)報銷比例，對于價格比較高的藥品可以適當降低報銷比例；對于生活確有困難的群體，醫(yī)?？梢赃m當提高報銷比例減輕個人支付壓力，體現(xiàn)社會公平。

現(xiàn)在固定的報銷比例下只報70%，也就是說剩下30%是自付，那價格當然就有限。醫(yī)?！傲苛Χ?、盡力而為”的客觀現(xiàn)實是不能改變的，那么醫(yī)保應當決定這個藥我能夠支付多少，但不能因為沒錢所以說這個藥只值你能支付的錢。

第二點，既然是戰(zhàn)略性購買，就要有戰(zhàn)略的深度，這么多專家拿了那么多數(shù)據(jù)、做了那么多評估，應當比企業(yè)對藥品價格的認知更清晰，可以拿出一個接受的價格直接告訴企業(yè)，現(xiàn)在認定這個藥只有這個價格我才能購買，那么企業(yè)會根據(jù)未來市場的放量來做一個評估，說我接受或者不接受。

如果接受，再根據(jù)上市后的銷售表現(xiàn)風險共擔，比如價格設定的是1000萬盒，結果賣了1500萬盒，再來商定超額部分怎么返還，企業(yè)都是可以接受的，這也是國際通行的做法。

國家重大新藥創(chuàng)制專項審評的時候，一流的專家說這個藥需要支持；國家藥監(jiān)局審批的時候，一流的專家說這個藥應當批準，而且要加快審批；到醫(yī)保局去談判的時候，還是一流的臨床專家說應當進醫(yī)保。最后到了醫(yī)院門口，進不去醫(yī)院，這是邏輯上的困境，我們沒人去解釋。

比如“雙通道”，雙通道是為了解決問題，那問題要說清楚，為什么單通道解決不了？做“雙通道”就說明第一個通道沒有把門打開，為什么沒有打開？沒人去探究，這是需要深刻思考、深刻分析的問題。

今天的主題是【國藥維新】，實際上就是變革，我們要推出新的思路，真正站在國家的戰(zhàn)略高度，中國沒有創(chuàng)新，今后就不能屹立于世界；站在老百姓的角度，當一個產(chǎn)業(yè)凋亡的時候，老百姓什么都沒有。

我希望醫(yī)保局和企業(yè)可以在公開透明的情況下去討論相關的話題，特別是藥物經(jīng)濟學報告的價格和最后談判的信封價，到底相差多少，希望國家醫(yī)保局每年公布前10個價格差距最大的藥。否則企業(yè)去找藥物經(jīng)濟學專家做評估，評估之后不知道醫(yī)保局到底認不認結果。

西方國家是這樣的，醫(yī)保部門確定幾個中立的第三方機構，一般都在大學，做完之后就依據(jù)結果確定價格。而現(xiàn)在藥物經(jīng)濟學專家專注做他們的，醫(yī)保局談醫(yī)保局的，兩者沒有實現(xiàn)連接，這些都是問題。

李寧：從企業(yè)的角度，醫(yī)保可以劃分基金池，或者單獨劃分一部分比例作為創(chuàng)新藥的支付嘗試，在其他國家也有先例，針對某一疾病領域，有單獨的基金或創(chuàng)新支付模式，給予創(chuàng)新藥一定的時間，根據(jù)療效數(shù)據(jù)回顧支付的合理性并進行調(diào)整，建立一個公開透明的監(jiān)測體系，根據(jù)真實世界數(shù)據(jù)進行調(diào)整，建立創(chuàng)新支付模式，療效共擔或財務共擔等模式，這樣更有利于促進行業(yè)發(fā)展和創(chuàng)新，各方更容易達成共識。

崔昳昤：其實我們創(chuàng)新藥企業(yè)與醫(yī)保部門目標是一致的，就是讓創(chuàng)新成果造福更多患者。我們CEO說：做藥最怕的是藥做出來，普通人卻用不起，這是做藥人的悲哀。所以我們的創(chuàng)新藥一旦獲批上市，我們就希望進入國家醫(yī)保，即使降價會損失企業(yè)利潤，也應該讓普通的老百姓用得起。

但是我希望“醫(yī)保談判”這個詞未來是否可以變成醫(yī)保協(xié)商議價？因為目前信封價不透明，讓企業(yè)不能了解醫(yī)保合理的支付能力，有可能喪失進入醫(yī)保的機會，患者也許就不能享受醫(yī)保的支持而用不起創(chuàng)新藥。我認為“靈魂砍價”這個詞尤其對創(chuàng)新藥很不友好，讓那些為醫(yī)藥創(chuàng)新嘔心瀝血的人們傷心。合理的價格既有利于企業(yè)的可持續(xù)創(chuàng)新，同時也是臨床上救治患者質(zhì)量和安全的保障。

作為創(chuàng)新藥企業(yè)，我們很希望醫(yī)保談判公開、透明。醫(yī)保的承受力、患者的支付能力和企業(yè)對于產(chǎn)品的定價，這三者需要有機結合、統(tǒng)籌考量。

因此，為創(chuàng)新藥建立一個單獨的支付體系是非常必要的。建議實行創(chuàng)新藥的彈性定價模式，同時也建議對國產(chǎn)創(chuàng)新藥設立一個緩沖期和保護措施，扶上馬送一程。以鼓勵優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥快速進入市場，造福國人，同時也鼓勵我國藥企提升創(chuàng)新研發(fā)的能力。

作為創(chuàng)新藥企業(yè)一定會考慮什么價格是被市場所接受以及自己能夠承受的，所以會綜合考慮前期研發(fā)所有的花費和后期的商業(yè)推廣費用，給出一個合理的定價，雙方完全可以有協(xié)商議價的過程。

祝剛：一步一步來，醫(yī)保局有預算限制，直接可操作的是，醫(yī)保局有多少錢沒關系，就出這么多錢，也不破壞醫(yī)保局的基金盤子。

我補充一下多方支付、風險共擔，已經(jīng)好多方法，這些方法中國民間都在做了，企業(yè)都有PAP患者援助，包括惠民保、商保。早一點推動多方支付，基金沒有損失。

實在不行在支付比例這塊改革，全國一盤棋，比如說醫(yī)保支付50%，企業(yè)用送藥的方式承擔另外20%，這都是好的辦法。

宋瑞霖：我補充一句，對于低收入人群，醫(yī)?？梢哉{(diào)高報銷比例；對于中等收入以上的，可以降低比例，這樣醫(yī)保經(jīng)費可以降低風險，老百姓的壓力也釋放了。

祝剛：中等收入人群降低報銷比例沒關系，開放商保給這部分人買。企業(yè)的話，票面價高一點，企業(yè)可以再負擔一些，甚至兜底。比如企業(yè)報的預算是明年只有500個病人用藥，超出500 的部分企業(yè)全兜底，這些都是好的想法。

錢葉：基于現(xiàn)在基本醫(yī)保現(xiàn)在的保障范圍，市面上有一系列保障計劃，有些是保險形態(tài)的，有些不是保險形態(tài)的，這里面跟醫(yī)保銜接最緊的是惠民保，現(xiàn)在市場上也比較火。這是一個很新的保險品種，從2020年開始到現(xiàn)在也才兩三年，但是它在不斷演進，基本上每年我們都會參與其中，推出一些新變化。

惠民保最早可以理解為百萬醫(yī)療險，主要針對健康人群。從2021年開始帶病可?？少r，同時進一步拓展目錄，到今年以滬惠保為例，藥品的責任又進一步更新，納入了非常貴的藥品，罕見病藥品也出現(xiàn)在很多地方的惠民保里面，還有在海南樂城先行先試區(qū)的一些藥品，現(xiàn)在也有。

鎂信參與其中的保障計劃，原則都是基本醫(yī)保尚未覆蓋到的藥品或者適應癥。這種普惠型商業(yè)健康險的特點是定價比較便宜，100元左右，只相當于在外面吃一頓飯的價格，而且很多城市是可以從醫(yī)保賬戶劃扣的，所以也可以喚醒一部分沉睡的醫(yī)保資金，當然它是老百姓自己的錢。

另外一個，它的整個保障設計是在基本醫(yī)保之上再做的一個疊加，因為基本醫(yī)保一方面是有報銷比例的限制，另外一方面也有藥品選擇的限制。我們把一些特別昂貴的藥品納入保障計劃，再往后把一些醫(yī)療服務權益類的東西也加進來，讓老百姓更有獲得感。我們現(xiàn)在的目標不僅僅是中等收入人群，而是覆蓋5~10億人群的保險品種。

這種設計可以讓中國老百姓的投保意識增強，對保險公司來說，可能不是主要盈利產(chǎn)品，更多是做滲透率的保險產(chǎn)品。在惠民保的基礎上，未來再引出更多的創(chuàng)新產(chǎn)品，更多元化，這樣整個保障層次體系就出來了，基本醫(yī)保有了補充，不同支付能力的老百姓也有不同的選擇。

三、談判準入機制需要完善

陶立波：從醫(yī)保報銷比例的角度說，前面討論的中產(chǎn)階級報的少一點、低收入人群報的多一點，在操作上會比較難，因為這是一個基本保障，講究的是普惠，收之全民用之全民，所以這種差異化的待遇可能很難操作。

如果要差異化，其實可以用補充保險來實現(xiàn)。補充保險就是再籌資和保障，每年再掏100、200塊買了一個補充保險，這個保險可以保障基本醫(yī)保沒有覆蓋的醫(yī)藥產(chǎn)品。這種差異化我覺得是比較合適的?；踞t(yī)保內(nèi)部待遇要實現(xiàn)差異化，會比較有爭議。

至于談判準入，剛才談到說醫(yī)保能不能報價，說我有多少錢拿出來，看你能不能接受，買你這個藥。這是一件非常有趣的事情，就像一個公司要招人，HR問應聘者你要多少工資，應聘者說你能給我多少工資，雙方誰都不愿意先報價，因為先報價者處于不利位置。

現(xiàn)在的醫(yī)保談判準入，廠商覺得痛苦的事情，就是要先報價。醫(yī)保不報價，讓廠商先報價，所以廠商覺得很難受。但反過來說，醫(yī)保先出價，然后廠商看自己能不能接受，那醫(yī)保也會很難受。價格談判是一個利益分配的過程，誰先報價誰就吃虧。

現(xiàn)在之所以讓廠商先報價，關鍵原因是廠商面對的是一個single payer（統(tǒng)一支付方）。國家基本醫(yī)保是最大的、相對具有唯一性的買方，而面對的是很多廠商、很多供方。這么多廠商都想把藥賣給醫(yī)保，醫(yī)保作為大買家，占據(jù)了市場優(yōu)勢，所以就可以讓廠商先出價。

基于經(jīng)濟學基本原理，供需雙方的定價是在供方成本和需方價值之間的一個數(shù)值。價格不能低于供方成本，否則就虧損就不做了；也不能高于需方價值，否則買你這個產(chǎn)品就不合算了。

醫(yī)保請了多方專家去測算價格，其實測算的是需方價值，這是定價的上限。醫(yī)保有了價格上限，讓廠商報價，其中的意思，不是讓廠商來猜這個價，說猜我認為是不對的，是要廠商看清楚自己的成本，報價要能彌補成本，也包含了想獲得的利潤。如果廠商報價低于需方的價值定價，那就可以成交。如果報價高于需方價值，說明供方想要的價格超過了需方愿意支付的價格，就談不成。這整套邏輯在經(jīng)濟學上非常清楚，在這個邏輯上，廠商想讓醫(yī)保先出價，我覺得會比較難。

崔昳昤：我有一個不成熟的想法，讓醫(yī)保談判的程序做得更加公開透明有效。例如：廠家可以先出一個價；如果價格過高不在信封價的范圍內(nèi)，是否可以請醫(yī)保談判官提一個建議價；如果廠家可以接受，談判就成功。通過協(xié)商找到更加合理的價格，避免了企業(yè)估計不準而喪失進入醫(yī)保的機會，患者也可以有更多的醫(yī)保創(chuàng)新藥選擇。

陶立波：廠商的價格是自己可以調(diào)整的，醫(yī)保的底價是不能隨意調(diào)整的，因為是第三方專家測算好的信封價格，談判官不可以隨意設置（不可上調(diào)）。

宋瑞霖：這就說明要改變的是制度。為什么大家出現(xiàn)了不同的觀點，就是我們有一個假設，假設制度是不能變的，而中國的經(jīng)濟發(fā)展就是在不斷的制度改革中前行的。

醫(yī)保局和商業(yè)保險公司的區(qū)別是什么？如果是商保公司，那是買賣雙方，但是國家醫(yī)保局擔負的戰(zhàn)略性購買的戰(zhàn)略性在哪里，沒有人在這個問題上去研究它，僅僅說醫(yī)保局不能出價，因為一出價就虧了，這是我跟陶教授觀點不一樣的地方。

李寧：我們可能要跳出“價格談判”，因為大家其實談的不是“價格”，而是藥品的價值。藥物是個特殊商品，它不是消費品，它是需求品，因為患者需要治病。前期經(jīng)過國家藥監(jiān)系統(tǒng)審核、臨床醫(yī)生的評價等已經(jīng)決定了哪些藥物真正有資格坐到談判桌前，這個前提就是有患者需求。醫(yī)保其實是希望提升基金的使用效率，支付高價值的藥品，盡最大可能讓患者獲益。建議還是應該關注產(chǎn)品的價值，產(chǎn)品的差異，如何真正讓患者獲益，而非僅僅關注價格和降幅。

宋瑞霖：我專門就這個問題訪問過歐盟，歐盟的政策是，第一年企業(yè)定價，我支付，但是支付一年之后，我會根據(jù)臨床數(shù)據(jù)來判斷你這個藥品的價值和目錄內(nèi)的價值是什么關系，我要看你提升的德爾塔值來決定第二年我給你的購買價格。

回到一個老生常談的問題，創(chuàng)新藥采購背后的真實意義是什么？是要產(chǎn)業(yè)發(fā)展。當年桑塔納賣27萬一臺，現(xiàn)在7萬塊一臺，它的價值和價格難道發(fā)生變化了嗎？其實就是市場的需求發(fā)生了變化，就不可能再維持高價了。

陶立波：現(xiàn)在醫(yī)保談判的這套方法，是過去幾年探索出來的制度路徑，其中有明確的經(jīng)濟學邏輯。如果不推翻這套邏輯，那么以后的談判機制的改善，關鍵是底價測算要更為合理。

當然如果要整體的去改變目前醫(yī)保談判中已經(jīng)建立起來的這一套供需博弈邏輯，從更宏觀、更長遠的視角去設計，那視野就更開闊了，很多事情大家可以進一步探討。

我同意宋會長說的，國外的做法更為透明：廠商提交的報告，怎么算的、什么結果都會公布出來，醫(yī)保方請的專家測算價格是多少、怎么算的，也公布，然后兩方專家進行討論，妥協(xié)的結果也公布在網(wǎng)上，這也許就是大家希望的公平透明。

但我們國家目前還沒這么做，我個人覺得有兩個原因。第一是新藥比較多，每年都有近百個藥要談判，都要這么做，成本非常高。第二，學術界也好，產(chǎn)業(yè)界也好，大家對測算方法必須有明確的共識，才不會形成無法協(xié)調(diào)的結果。可能大家也擔心，廠商專家和醫(yī)保專家放在一起，不知道能否達成溫和的妥協(xié)，如果非常針尖對麥芒，事情反而不好收拾。所以目前采用的是當前這套機制和方法。

祝剛：從操作層面，結合整個大環(huán)境，可以還按現(xiàn)在的游戲規(guī)則，但是要有小的微調(diào)?？梢杂行欧鈨r，但是支付比例不一定是70%，不能因為醫(yī)保沒錢，這個價格就很低。

宋瑞霖：我本身還是中國罕見病聯(lián)盟的副理事長，今天上午為中國罕見病高峰論壇錄制了一個報告?，F(xiàn)在我們國家大概有40多個罕見病用藥已經(jīng)批準上市，其中有14個藥沒有進入醫(yī)保，背后的罕見病病人完全得不到醫(yī)保任何的幫助。

因為廠家的罕見病藥定價高于30萬，所以就不能參加談判，這有點問題。它如果價格是100萬，你幫了30萬，不就剩70萬的壓力了嗎？70萬如果有惠民保這些保險，企業(yè)再捐贈一些，社會慈善再給一些，就減輕負擔了。我們所有的制度都是一個不斷完善的過程，過程中任何修改都代表了一次進步。

陶立波：從衛(wèi)生經(jīng)濟學視角來講，重視的是供需的平衡，也就是說供方和需方要達成一個雙方可接受的價格。

藥物經(jīng)濟學所測算的是價值上限，就是一個新藥跟已有的療法比較，健康收益增加量有多少，以此來探索新藥的定價，這稱為價值。所以藥物經(jīng)濟學定的是價格上限，超過這個價格就等于消費者認為不值，而低于這個價格才是值的。

現(xiàn)在談判準入的解決方法，是需方價值藏在心中，先請廠商看著成本和想要的利潤報一個數(shù)，如果報的這個數(shù)在價值之下可以成交，如果報的這個數(shù)超過價值就不能成交，這個經(jīng)濟學邏輯非常清楚。

供需雙方不能達成價格合意因而不能成交，這很正常。但是患者因此就不能夠獲得醫(yī)保支付，其診療就會受到影響，醫(yī)療負擔會很重，這該怎么辦？這是關鍵問題，需要思考。

宋瑞霖：今天討論得非常好，討論就應當是觀點的對撞，我們只有在碰撞中才能找到一個更加合理或者說趨向合理的選擇。藥物經(jīng)濟學專家并不負責談判，談判的低價不是藥物經(jīng)濟學造成的。因為政府的選擇是把藥物經(jīng)濟學專家給的價格作為參考，而不是作為決策依據(jù)。

從產(chǎn)業(yè)來說，要做出一個獨一無二的、具有市場競爭力的藥物，才可能在談判中占據(jù)主動位置，它不是一個博弈，而是各方要努力提升自身的能力和價值，最后達到利益共同點。